BPJS Kesehatan Ungkap Penyebab Pending Klaim 4 Persen

Liputan6.com, Jakarta - BPJS Kesehatan meluruskan soal isu pending klaim asuransi sosial tersebut yang katanya tinggi. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito mengatakan pending klaim pelayanan kesehatan nasional hanya sebesar 4 persen.

"Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana. Itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar," kata Pujo. 

Menurut Pujo, klaim yang tertunda bukan karena BPJS Kesehatan tidak punya uang melainkan karena berkas pengajuan klaim belum sesuai ketentuan.

"Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai," kata Pujo di Kantor BPJS Kesehatan, Jakarta pada Rabu (28/10/2026).

Ia mengingatkan untuk rumah sakit yang memiliki pending klaim tinggi untuk segera konsolidasi dengan BPJS Kesehatan untuk memperbaiki proses administrasi pengajuan klaim.

Menurutnya, perbaikan berkas harus konsisten, agar isu yang sama tidak berulang di bulan-bulan berikutnya.

Ia mencontohkan ada beberapa rumah sakit yang memiliki pending klaim 2 persen yakni RSUD Dr. Soetomo dan RSUP Cipto Mangunkusumo.

Pujo juga mengingatkan para direktur RS untuk memperkuat pengawasan terhadap layanan dan administrasi klaim, agar sesuai dengan ketentuan dan tidak bermasalah lagi.

Diagnosis dan Tindakan Medis Sesuai Pedoman Klinis

Pujo menyebut pentingnya integritas dan kualitas pelayanan kesehatan bagi para peserta JKN, dan memastikan diagnosis dan tindakan medis sesuai dengan pedoman klinis (clinical pathway) yang berlaku.

"Ke depan kita akan lebih value-based, dan kita berharap pemerintah akan mendukung dalam rangka penyediaan obat-obatan," kata Pujo mengutip Antara.

Rujukan berbasis nilai (value-based) katanya, berbanding lurus dengan hasil, dan berbanding terbalik dengan biaya. Dia menilai, pendekatan ini lebih efisien untuk mencapai kesembuhan pasien dalam layanan kesehatan.

"Kemudian yang ingin saya sampaikan lagi adalah bahwa dari anggaran yang terkumpul di BPJS ini di tahun 2025 saja ya, Rp191 triliun untuk membayar ke pelayanan itu lebih banyak ke rumah sakit 87,1 persen. Dan kita akan geser untuk meningkatkan promotif preventif menggeser anggaran ini ke FKTP," katanya.