BPJS Kesehatan Beberkan Praktik Fraud yang Disebut Makin Sulit Dideteksi

Liputan6.com, Jakarta - Praktik fraud atau kecurangan dalam klaim kesehatan disebut semakin sulit dideteksi. Modusnya pun makin beragam. Mulai dari klaim layanan fiktif hingga penggunaan obat dan alat kesehatan secara berlebihan.

Hal tersebut diungkapkan Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan, Dr. Vetty Yulianty Permanasari, S.Si., M.P.H., dalam seminar bertajuk Health Fraud in Indonesia – Modus Operandi and Prevention yang diselenggarakan Prudential Indonesia.

"Tren fraud klaim di lingkungan BPJS Kesehatan meliputi klaim atas pelayanan yang tidak diberikan, penggunaan obat-obatan dan alat kesehatan secara berlebihan, hingga penjiplakan klaim," kata Vetty.

Menurutnya, praktik tersebut dapat mengganggu keberlanjutan dana amanah Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jika tidak ditangani dengan baik, fraud berpotensi meningkatkan beban pembiayaan kesehatan dan memengaruhi kualitas layanan bagi peserta.

Vetty mengatakan tantangan terbesar saat ini adalah mendeteksi pola fraud yang terus berkembang. Pelaku kerap memanfaatkan celah sistem administrasi dan lemahnya pengawasan untuk melakukan manipulasi klaim.

Oleh sebab itu, BPJS Kesehatan memperkuat langkah pencegahan melalui penguatan manajemen risiko, peningkatan kapasitas SDM, pengawasan kepatuhan mitra, hingga pemanfaatan sistem deteksi berbasis data.

"Dan sistem deteksi untuk memastikan setiap potensi kecurangan dapat diidentifikasi dan ditangani sejak dini," ujarnya.

Vice President Director Prudential Indonesia, Vikas Sinha mengatakan fraud kini bukan lagi sekadar isu kepatuhan, tetapi juga ancaman bagi keberlanjutan industri asuransi kesehatan.

Menurutnya, fraud tidak hanya menyebabkan kerugian finansial, tapi juga menurunkan kepercayaan nasabah terhadap layanan kesehatan dan asuransi.

"Dan, pada akhirnya melemahkan inklusi serta ketahanan keuangan masyarakat dalam jangka panjang," ujar Vikas.

Tak hanya dari sisi sistem, aspek etika profesi juga menjadi perhatian penting dalam pencegahan fraud kesehatan.

Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI), Dr. dr. Prasetyo Edi, Sp.BTKV, Subsp.VE(K), menilai akar persoalan fraud sering kali berkaitan dengan integritas individu.

Dia menegaskan bahwa disiplin kedokteran dan kepatuhan terhadap standar profesi harus menjadi benteng utama dalam menjaga kualitas layanan kesehatan.

"Setiap tindakan medis harus benar-benar didasarkan pada kebutuhan klinis pasien, bukan kepentingan lain," kata Prasetyo.